בדיקה תפקודית וקוגניטיבית

holding_handsמבוטח אשר לגביו נטען כי הוא מוגבל מבחינה תפקודית ייבדק ביחס לביצוע 6 פעולות היומיום הקבועות בפוליסת ביטוח סיעוד: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, רחצה, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים, ניידות. מבוטח אשר לגביו נטען כי הוא תשוש נפש, ייבחן מצבו הקוגניטיבי והמנטלי באמצעות מבחנים שונים.

לאחר ראיון קצר עם המבוטח ו/או בני המשפחה, שבו ישאל הבודק מספר שאלות כלליות בנוגע לגורמים שהביאו את המבוטח למצבו הסיעודי וכן בירור ביחס לטיפול תרופתי שמקבל המבוטח, יבצע הבודק בדיקה רפואית בסיסית כגון מדדים (דופק, לחץ דם), יציבות ושיווי משקל, כוח גס, החזרים נוירולוגיים וכיו"ב.

לאחר מכן יעבור הבודק לבדיקה תפקודית. המבוטח יתבקש להדגים פעולות הלבשה ורחצה: כיצד הוא מתלבש, על מנת לבדוק האם הוא מסוגל ללבוש ולפשוט בכוחות עצמו פרטי לבוש שונים כגון חולצה, חלוק, תחתונים, מכנסיים, גרביים ונעליים. עוד יתבקש המבוטח להדגים כיצד הוא מתרחץ, על מנת לבדוק אם הוא מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו, ובכלל זה לחפוף את ראשו, להגיע לכל חלקי גופו כולל אזורים אינטימיים וכפות הרגליים וכן האם הוא מסוגל להתנגב לבד. כמו כן תיבדק יכולתו העצמאית של המבוטח להיכנס ולצאת בכוחות עצמו מאמבטיה או מקלחון והאם פעולות הרחצה נעשות בישיבה או בעמידה.

המבוטח יתבקש להדגים מעברים: כיצד הוא עובר משכיבה לישיבה במיטה וכיצד הוא קם ממיטה או מכיסא ובחזרה. לאחר מכן יתבקש המבוטח להדגים את פעולת הניידות: האם הוא מתנייד בכוחות עצמו, האם באמצעות הליכון או כיסא גלגלים, והאם הוא זקוק לעזרה או תמיכה במהלך ההליכה.

במסגרת הביטוח הסיעודי לא נבדקת יכולתו של המבוטח להכין לעצמו אוכל או להגיש לעצמו את האוכל, אלא אך ורק יכולתו של המבוטח לאכול מזון שהוגש לו. על כן בבדיקה יתבקש המבוטח להדגים כיצד הוא אוכל במזלג או כף וכיצד הוא שותה מכוס או צלוחית.

ביחס לפעולת שליטה על הסוגרים יתבקש המבוטח להבהיר האם הוא שולט על סוגריו (שתן וצואה) באופן מלא או חלקי. במידה וקיימת חוסר שליטה על הסוגרים יישאל המבוטח האם היא נובעת מבעיה אורגנית כלשהי או מבעיית ניידות שמונעת הגעה לשירותים בזמן. כמו כן יישאל המבוטח האם הוא משתמש באמצעי ספיגה כלשהם (חיתולים, פדים, סופגנים) ואם באופן חלקי או קבוע.

חשוב להדגיש כי הבדיקה נערכת כל זמן שהבודק נמצא במקום, דהיינו מרגע שהבודק הגיע ועד שעזב. זאת, על מנת לוודא כי המבוטח אינו מנסה לרמות במהלך הבדיקה ולהדגים יכולת מוגבלת ביחס לפעולות כלשהן כאשר הוא למעשה מסוגל לבצע פעולות אלו בכוחות עצמו.

7הבדיקה הקוגניטיבית, שמטרתה לבדוק האם המבוטח הינו תשוש נפש, מורכבת ממספר רב של שאלות, רובן שאלות שלצופה מן הצד נראות טריוויאליות ואולי אף טיפשיות, כגון: מיהו ראש הממשלה, איזה יום היום, איפה אתה גר, כמה חדרים יש לך בבית, כמה ילדים יש לך, מהם שמות הנכדים שלך, וכד'. יתכן והמבוטח יתבקש להשיב על מבחן פשוט בחשבון (כמה זה מאה פחות שבע וכן הלאה) ומבחן זיכרון שנועד לבדוק זיכרון לטווח קצר וארוך (הבודק יאמר שלוש מילים ויבקש מהמבוטח לחזור אחריו מיד על שלושתן ובהמשך ישאל מה היו אותן שלוש מילים). עוד יתכן כי המבוטח יתבקש לצייר שעון אנלוגי ולהציג בו מספרים (3, 6, 9 ו-12) וכן לשרטט מחוגים המצביעים על שעה מסוימת שיאמר לו הבודק (כגון רבע לאחת עשרה). המבוטח עשוי להישאל גם כיצד ינהג במקרה מסוים כגון שריפה או מצוקה על מנת לבחון את כושר השיפוט.

מבוטחים רבים וגם בני משפחה סבורים כי מדובר בבדיקה משפילה ואף מטופשת, בעיקר מאחר שהמבוטח נדרש להדגים כיצד הוא מבצע פעולות בסיסיות כגון הלבשה, רחצה ואכילה, נחקר בעניינים אינטימיים כגון שליטה על סוגרים, נדרש להשיב על שאלות שכאמור לצופה מן הצד נראות אולי מצחיקות או ילדותיות. אולם אלו בדיוק הפעולות שנבחנות בפוליסת ביטוח סיעוד: פוליסת ביטוח סיעוד קובעת כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח רק אם יוכיח כי הוא מוגבל בביצוע מספר פעולות (בדרך כלל 3) מתוך 6 פעולות היומיום הקבועות בפוליסה, או אם הוא עונה להגדרת תשוש נפש. אם כך, רק אם המבוטח יוכיח בבדיקה, באמצעות הדגמת יכולתו (או למעשה – אי יכולתו) לבצע פעולות יומיומיות או יוכח כי מצבו הקוגניטיבי עולה כדי תשישות נפש, יעלה בידו להוכיח כי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.

חשוב מאד כי במהלך הבדיקה יימצא במקום אדם נוסף אחד לפחות מטעם המבוטח (כמובן שאם המבוטח נזקק לעזרה, ממילא יהיה איתו מלווה במהלך הבדיקה). מעבר לכך כי זו זכותו של הנבדק, על פי חוק זכויות החולה (שכן מדובר בבדיקה רפואית לכל דבר ועניין), הרי שכדאי מאד כי יימצאו זוגות עיניים ואוזניים נוספים בעת ביצוע הבדיקה. כבר ראינו מקרים שבהם הדו"ח הסופי אינו תואם בדיוק את המציאות, בלשון המעטה. כך, למשל, טענות לחוסר שיתוף פעולה מצד המבוטח, בעוד שהמצב לא היה כך.

old_woman_walkingעל פי חוק חוזה הביטוח, המבוטח חייב לשתף פעולה עם חברת הביטוח במסגרת בירור החבות. כך, למשל, קובע סעיף 24(ב) לחוק, כי אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו או להכביד עליו, יש בכך כדי לפגוע בזכאות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח מלאים או בכלל. סעיף 25 לחוק קובע, כי אם מניעת בירור החבות נעשה בכוונת מרמה, יהיה המבוטח פטור לחלוטין מתשלום תגמולי הביטוח. זו סנקציה מרחיקת לכת מבחינת המבוטח, אולם יש להיות ערים לה על מנת שלא ליתן כלים לחברת הביטוח שתעשה בהם שימוש בדחיית תביעת ביטוח סיעוד.

אם פניתם לחברת ביטוח קיבלתם תשובה שלילית, אל תקבלו זאת כתשובה סופית. יש מה לעשות! עמדו על כל הזכויות המגיעות לכם כמבוטחים או מוטבים. פנו אל עורך דין ביטוח סיעוד לקבלת ייעוץ משפטי מגורם מקצועי ומוסמך. 

עורך דין סיעוד עומד לרשותכם בכל שאלה בנוגע לתביעות ביטוח סיעודי, בטלפון 03-7920777 או במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.