בירור תביעת סיעוד

Wheelchair_Accessible-512הגשת תביעה סיעוד לחברת הביטוח (המכונה גם "דרישה", על מנת להבדיל בינה לבין תביעה משפטית המוגשת לבית המשפט) מתחילה בדרך כלל במשלוח טופס תביעה לחברת הביטוח, אליו יש לצרף מסמכים רבים ובהם טופס ויתור על סודיות רפואית (שבאמצעותו תוכל חברת הביטוח לקבל תיעוד רפואי מגורמים שונים), מסמכים רפואיים המעידים על קיומו של מצב סיעודי, יפוי כוח (במידה ופונים בשם המבוטח), ועוד.

מומלץ להיוועץ בעורך דין העוסק בתביעות ביטוח סיעוד כבר בשלב של הגשת דרישה לחברת הביטוח. לשלב זה עשויות להיות משמעויות מרחיקות לכת. כך, למשל, חשוב להגדיר היטב מתי בדיוק החל המצב הסיעודי וממה הוא נובע בדיוק (תאונה, מחלה), האם מדובר במצב סיעודי תפקודי או תשישות נפש, חשוב לדעת אילו מסמכים יש לצרף לדרישה, ועוד. לעיתים גם כדאי לברר מתי בדיוק הצטרף המבוטח לביטוח על מנת לוודא מהן זכויותיו והאם הוחלו עליו הגבלות כלשהן בעת שהצטרף לביטוח או במהלך השנים.

משקיבלה חברת הביטוח את טופס התביעה עליה לברר מיד את חבותה. לצורך בירור החבות, דהיינו על מנת לברר האם מבוטח נמצא במצב סיעודי, מסתמכות חברות הביטוח על בדיקת תיעוד (כגון מסמכים רפואיים, הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי ועוד), ובמקרים רבים גם על בדיקת המבוטח עצמו, באמצעות אח/ות או רופא/ה.

נוסף על בדיקות רפואיות מבצעות חברות הביטוח גם מעקבים באמצעות חוקרים פרטיים, על מנת לוודא כי המבוטח דובר אמת ואינו מנסה להציג מצג שווא בבדיקה הרפואית.

finance-hammer-512על חברת הביטוח להודיע למבוטח מהי עמדתה ביחס לתביעתו, בכתב. במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות התביעה עליה לנמק את טעמיה לדחיית התביעה, על מנת שהמבוטח יכלכל צעדיו ויחליט מה ברצונו לעשות הלאה. חברת ביטוח אשר אינה מודיעה למבוטח מהי עמדתה ביחס לתביעתו, במיוחד כאשר התביעה נדחית, מפרה את הוראות המפקח על הביטוח ועשויה בשל כך לשאת בסנקציות קשות.

קיבלתם תשובה שלילית או שאינה מספקת מחברת הביטוח? אל תקבלו זאת כתשובה סופית. יש מה לעשות! עמדו על כל הזכויות המגיעות לכם כמבוטחים או מוטבים. פנו אל עורך דין ביטוח סיעוד לקבלת ייעוץ משפטי מגורם מקצועי ומוסמך. 

עורך דין סיעוד עומד לרשותכם בכל שאלה בנוגע לתביעות ביטוח סיעודי, בטלפון 03-7920777 או במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.