חוק סיעוד – ביטוח לאומי

על פי חוק ביטוח סיעוד (פרק י' לחוק הביטוח הלאומי), גמלת סיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל הפרישה הגרים בבית, ונזקקים לעזרת אדם אחר בפעולות היום יום (לבוש, רחצה, אכילה, ניידות בבית וכיו"ב), וכן לזקנים הנזקקים להשגחה בבית למען בטיחותם. הזכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותי סיעוד ולא כסף*. שירותי הסיעוד נועדו לסייע לזכאי בפעולות היום יום וניהול משק הבית, על מנת להקל עליו ועל משפחתו בטיפול וההשגחה הדרושים.

(* במסגרת ניסוי שנערך בחלק מסניפי הביטוח הלאומי מאז שנת 2008, זכאי לגמלת סיעוד המעוניין להעסיק מטפל צמוד, יוכל, בתנאים מסוימים, לבחור אם לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו ולהעסיק באופן בלעדי את המטפל, ללא תיווך של חברת סיעוד; או להמשיך בהסדר הקיים, שבו גם חברת הסיעוד וגם מקבל הגמלה מעסיקים את המטפל.)

באתר המוסד לביטוח לאומי מפורטים התנאים המעודכנים והמלאים אודות תביעה לגמלת ושירותי סיעוד. בקצרה נציין, כי זכאות המבוטח לגמלת סיעוד נבדקת לפי חמישה תנאים:

1. המבוטח הינו תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה (62 לאישה, 67 לגבר).

2. המבוטח גר בביתו לא במוסד.

באתר המוסד לביטוח לאומי מצוין כי מבוטח אשר נמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה), לא יהיה זכאי לגמלה, למעט מי שמאושפז בבית חולים כללי, במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז. מוסד סיעודי מוגדר כ"מחלקה סיעודית בה מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים" (סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי).

ב- עב"ל 33417-10-12 גורה נ' המוסד לביטוח לאומי קבע בית הדין הארצי לעבודה, כי  "אגף תמיכה" אינו בגדר "מחלקה סיעודית" כהגדרתו בתקנות הביטוח הלאומי. על כן במידה והמבוטח שוהה במוסד, חשוב לוודא כיצד מוגדר המוסד – האם "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית" או "אגף תמיכה".

3. מבחן הכנסות, לפי הפירוט שלהלן:

עד 9,089 ש"ח ליחיד – זכאות לגמלה מלאה.

מעל 9,089 ש"ח ליחיד עד 13,634 ש"ח – זכאות לגמלה בשיעור 50%.

עד 13,634 ש"ח לזוג – זכאות לגמלה מלאה.

מעל 13,634 ש"ח לזוג עד 20,451 ש"ח – זכאות לגמלה בשיעור 50%.

הערות:
סכומים אלה מעודכנים ליום 1.1.14.
מאוגוסט 2011 קצבה חודשית מחו"ל בשל רדיפות הנאצים ("רנטה"), אינה מובאת בחשבון כהכנסה. מיולי 2014 גם קצבאות המשולמות על ידי הרשות לזכויות ניצולי שואה במשרד האוצר אינן מובאות בחשבון כהכנסה.

4. המבוטח אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה שכזאת יבחר בינה ובין גמלת הסיעוד שעל פי חוק ביטוח סיעוד).

5. המבוטח נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה) או המבוטח נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.

לאחר קבלת התביעה לגמלת סיעוד בסניף המוסד לביטוח לאומי, ובמידה שיימצא כי המבוטח עונה על תנאי הזכאות הנ"ל, ייבדק המבוטח בביתו על ידי איש מקצוע (כגון אחות או פיזיותרפיסט), על מנת לקבוע את מידת תלותו בעזרת הזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה. תוצאות הבדיקה יקבעו אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, את שיעור גמלת הסיעוד ואת תקופת הזכאות. מאוגוסט 2008 תובעים בני 90 ויותר רשאים לבחור ברופא מומחה בגריאטריה לביצוע הבדיקה במקום במעריכה מטעם המוסד.

מאפריל 2011, זכאותם של חלק מן התובעים הסובלים ממצב תפקודי קשה, או מבוטחים הזקוקים להשגחה מתמדת, מוערכת על סמך מסמכים רפואיים ולא על סמך בדיקה בבית (לרמת זכאות 168%).

ממאי 2012, גמלתם של חלק מן הזכאים בעקבות אירוע רפואי פתאומי שנעשו תלויים לפרק זמן קצר, מוערכת על פי מסמכים רפואיים ולא בבדיקה בבית (לרמת זכאות 91%).

במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן גמלת סיעוד לתקופה זמנית.

במידה שהתביעה לגמלת סיעוד נדחתה ניתן לערער עליה לבית הדין האזורי לעבודה.

טווח הציונים בהערכת התלות נע בין 0 ל-11. הציון המינימלי לזכאות הוא 2.5 נקודות (או 2 נקודות + 0.5 נקודה ל"בודד"). ציון של 5.5-2.5 נקודות מזכה בגמלה בשיעור 91%, 8.5-6 נקודות מזכות בגמלה בשיעור 150% ו-11-9 נקודות מזכות בגמלה בשיעור 168%.

הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, והמוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את מצבו של המבוטח מפעם לפעם, את זכותו להוסיף ולקבל גמלת סיעוד ואת שיעור הגמלה המגיעה לו. אם החמיר מצבו של המבוטח, הוא ומשפחתו רשאים לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.

על פי החוק, זכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו ולמשפחתו בביצוע פעולות יום יומיות, בניהול משק הבית, בטיפול בו ובהשגחה עליו – והכול לפי צורכי המבוטח ובחירתו בתוך מסגרת הזכאות. להלן השירותים האפשריים לזכאי לגמלת סיעוד:

– עזרה של מטפלת בבית המבוטח.

– טיפול במרכז יום לקשישים.

– אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים.

– משדר מצוקה.

– שירותי מכבסה.

השירותים יינתנו על פי החלטה של ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד.

לא יינתנו שירותים שנועדו לסייע בטיפול הרפואי במבוטח, או שירותים שנועדו לשנות את תנאי מגוריו, או עזרה בקניית ציוד לבית, או עזרים אישיים וכדומה.

ועדה מקומית (עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי) היא שתקבע אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם והכל על פי שיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי, ועל פי חוות דעתם של העובדים המקצועיים המטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).

כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו, ומי יטפל בו, יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.

את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו כנותני שירותים.

למידע נוסף היכנסו לאתר המוסד לביטוח לאומי – ענף סיעוד.

חלק מהנתונים דלעיל הובאו מתוך דו"ח שנערך עבור הביטוח הלאומי ביוני 2015.