חוק סיעוד – ביטוח לאומי

על פי חוק ביטוח סיעוד (פרק י' לחוק הביטוח הלאומי), גמלת סיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל הפרישה הגרים בבית, ונזקקים לעזרת אדם אחר בפעולות היום יום (לבוש, רחצה, אכילה, ניידות בבית וכיו"ב), וכן לזקנים הנזקקים להשגחה בבית למען בטיחותם. שירותי הסיעוד נועדו לסייע לזכאי בפעולות היום יום וניהול משק הבית, על מנת להקל עליו ועל משפחתו בטיפול וההשגחה הדרושים.

באתר המוסד לביטוח לאומי מפורטים התנאים המעודכנים והמלאים אודות תביעה לגמלת ושירותי סיעוד. בקצרה נציין, כי זכאות המבוטח לגמלת סיעוד נבדקת לפי חמישה תנאים:

1. המבוטח הינו תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה;

2. המבוטח גר בביתו לא במוסד.

באתר המוסד לביטוח לאומי מצוין כי מבוטח אשר נמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה), לא יהיה זכאי לגמלה, למעט מי שמאושפז בבית חולים כללי, במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז. מוסד סיעודי מוגדר כ"מחלקה סיעודית בה מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים" (סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי).

ב- עב"ל 33417-10-12 גורה נ' המוסד לביטוח לאומי קבע בית הדין הארצי לעבודה, כי "אגף תמיכה" אינו בגדר "מחלקה סיעודית" כהגדרתו בתקנות הביטוח הלאומי. על כן במידה שהמבוטח שוהה במוסד, חשוב לוודא כיצד מוגדר המוסד – האם "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית" או "אגף תמיכה".

3. מבחן הכנסות;

4. המבוטח אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה שכזאת יבחר בינה ובין גמלת הסיעוד שעל פי חוק ביטוח סיעוד).

5. המבוטח נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה) או המבוטח נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.

לאחר קבלת התביעה לגמלת סיעוד בסניף המוסד לביטוח לאומי, ובמידה שיימצא כי המבוטח עונה על תנאי הזכאות הנ"ל, ייבדק המבוטח בביתו על ידי איש מקצוע (כגון אח/ות או פיזיותרפיסט/ית), על מנת לקבוע את מידת תלותו בעזרת הזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה. תוצאות הבדיקה יקבעו אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, את שיעור גמלת הסיעוד ואת תקופת הזכאות. תובעים בני 90 ויותר רשאים לבחור ברופא מומחה בגריאטריה לביצוע הבדיקה במקום במעריכה מטעם המוסד.

מאפריל 2011, זכאותם של חלק מן התובעים הסובלים ממצב תפקודי קשה, או מבוטחים הזקוקים להשגחה מתמדת, מוערכת על סמך מסמכים רפואיים ולא על סמך בדיקה בבית (לרמת זכאות 168%).

ממאי 2012, גמלתם של חלק מן הזכאים בעקבות אירוע רפואי פתאומי שנעשו תלויים לפרק זמן קצר, מוערכת על פי מסמכים רפואיים ולא בבדיקה בבית (לרמת זכאות 91%).

במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן גמלת סיעוד לתקופה זמנית.

במידה שהתביעה לגמלת סיעוד נדחתה ניתן לערער עליה לבית הדין האזורי לעבודה.

טווח הציונים בהערכת התלות נע בין 0 ל-11. הציון המינימלי לזכאות הוא 2.5 נקודות (או 2 נקודות + 0.5 נקודה ל"בודד"). ציון של 5.5-2.5 נקודות מזכה בגמלה בשיעור 91%, 8.5-6 נקודות מזכות בגמלה בשיעור 150% ו-11-9 נקודות מזכות בגמלה בשיעור 168%.

המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את מצבו של המבוטח מפעם לפעם, את זכותו להוסיף ולקבל גמלת סיעוד ואת שיעור הגמלה המגיעה לו. אם מצבו של המבוטח החמיר, ניתן לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.

למידע נוסף היכנסו לאתר המוסד לביטוח לאומי – ענף סיעוד.