תביעות ביטוח סיעודי נדחות בדרך כלל בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות:
1. אי-תשלום פרמיה, אשר הביא לביטול הפוליסה ללא ידיעת המבוטח – על פי חוק חוזה הביטוח, המבוטח חייב לשלם דמי ביטוח (פרמיה). אם לא שילם פרמיה – הביטוח אינו תקף. מנגד, חברת הביטוח חייבת להתריע בפני המבוטח במידה שאינו משלם את דמי הביטוח, בטרם תוכל לבטל את חוזה הביטוח. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, ואם אכן הפוליסה בוטלה, יש לוודא כי ביטול פוליסת הביטוח הסיעודי היה כדין.
2. המבוטח אינו עונה להגדרת חולה סיעודי כקבוע בחוזה הביטוח – חוזה ביטוח הינו בראש ובראשונה חוזה, ובו הגדרות לפיהן נבחן האם המבוטח עונה להגדרת חולה סיעודי. פעמים רבות מסתמכות חברות הביטוח על "האותיות הקטנות" או על חריגים הקבועים בפוליסה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי נימוקה של המבטחת עולה בקנה אחד עם ההגדרות שבחוזה הביטוח, עם כללי פרשנות שנקבעו בפסיקה ועם הוראות החוק השונות הייחודיות לדיני הביטוח.
3. המבוטח הפר את חובת הגילוי – חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה למסור תשובות מלאות וכנות לשאלות המוצגות לו בשלב הצעת הביטוח. במידה שחברת הביטוח דרשה מהמבוטח לחתום על הצהרת בריאות בשלב הצעת הביטוח והמבוטח הסתיר מידע אודות עברו הרפואי, יכול הדבר לשמש עילה לחברת הביטוח לדחות התביעה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא האם בכלל הוצגו שאלות למבוטח בשלב הצעת הביטוח, האם יש קשר בין המידע שלטענת המבטחת הוסתר לדחיית התביעה, האם המידע שלטענת חברת הביטוח הוסתר השפיע בכלל על קרות מקרה הביטוח, ועוד. ראוי לציין כי ביטוחי סיעוד רבים נרכשו במסגרת קולקטיבית, ובמקרים כאלה לרוב כלל לא נדרשת חתימה על הצהרת בריאות.
4. חוסר שיתוף פעולה – חוק חוזה הביטוח מחייב את המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח, ובין השאר למסור לה מידע מלא ואף לעבור בדיקה רפואית על מנת לברר האם הוא עונה להגדרת "חולה סיעודי". אם המבוטח אינו משתף פעולה, יש בכך משום הכשלת בירור החבות של המבטח. אם נטענה טענה זו יש לברר את נכונותה. כבר ראינו מצבים שבהם המבוטחים מרותקים למיטה, למשל בשל שבר באגן או בשל חולשה רבה, וחברות הביטוח טענו לחוסר שיתוף פעולה בטענה שהמבוטח סירב לרדת מהמיטה וסירב להדגים כיצד הוא הולך (בהתעלם מהעובדה כי לא היה מסוגל לעשות כן).
קיבלתם תשובה שלילית או שאינה מספקת מחברת הביטוח? אל תקבלו זאת כתשובה סופית. יש מה לעשות! עמדו על כל הזכויות המגיעות לכם כמבוטחים או מוטבים. פנו אל עורך דין ביטוח סיעוד לקבלת ייעוץ משפטי מגורם מקצועי ומוסמך.
עורך דין סיעוד עומד לרשותכם בכל שאלה בנוגע לתביעות ביטוח סיעודי, בטלפון 050-8766822 או במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.