הגדרת חולה סיעודי

man_with_gripעל אף חשיבותו הרבה של הביטוח הסיעודי, הוא אינו כלול במסגרת סל השירותים שהוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל אדם יכול במהלך חייו להפוך לחולה סיעודי. מבחינה סטטיסטית, הסיכוי עולה ככל שהולכים ומתבגרים. הביטוח הסיעודי נועד להוסיף על הביטוח הסוציאלי הבסיסי ביותר שמעניקה המדינה באמצעות הביטוח הלאומי.

בשנת 2003 הורה המפקח על הביטוח במשרד האוצר כיצד יש להגדיר מקרה ביטוח בפוליסת ביטוח סיעוד (חוזר ביטוח 2013-1-5). המפקח קבע כי כיסוי ביטוחי סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע X פעולות מתוך 6 פעולות היומיום (Activities of Daily Living – ADL), או במקרה שהנו מוגדר כתשוש נפש.

אדם יוגדר כחולה סיעודי באחד משני המקרים הבאים:

הראשון, כאשר בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים.

6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

השני, כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש", אשר הוגדרה כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

בחוזר המפקח על הביטוח הנ"ל נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי. עוד נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

3אחד ההבדלים העיקריים בין פוליסות ביטוח סיעוד הינו במספר הפעולות המזכות את המבוטח בתגמולי הביטוח. מרבית הפוליסות מקנות תגמולי ביטוח מלאים (100%) במקרה של אי יכולת לבצע 3 פעולות מתוך 6, אך קיימות פוליסות ביטוח סיעוד (בדרך כלל פוליסות פרטיות) המזכות ב-100% מתגמולי הביטוח גם במקרה של אי ביצוע 2 פעולות (בדרך כלל כאשר אחת משתי הפעולות היא אי-שליטה על הסוגרים), ויש גם פוליסות המקנות תגמולי ביטוח מלאים רק במקרה שבו המבוטח אינו מבצע 4 או אף 5 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום.

חשוב להדגיש, כי המבחנים הנ"ל תקפים ביחס לפוליסות ביטוח סיעוד בחברות ביטוח, והם שונים מהמבחנים הנהוגים במוסד לביטוח לאומי במסגרת חוק סיעוד.

מאז החוזר הנ"ל, משנת 2003, פורסמו חוזרים נוספים בעניין ביטוח סיעודי, אך ההגדרות הבסיסיות למקרה הביטוח נותרו זהות. בינואר 2015 פרסמה המפקחת על הביטוח עמדת ממונה, ובה הבהרה ביחס לפרשנות הראויה של הגדרת מקרה הביטוח. לדברי המפקחת, הצורך בפרסום הבהרה זו עלה בעקבות תלונות שקיבל אגף הפיקוח על מקרים שבהם חברות הביטוח לא פירשו באופן ראוי את הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי. על החוזר החדש קראו כאן.

צריכים להתייעץ עם עורך דין סיעוד? התקשרו 03-7920777 או פנו במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.