ניהול תביעת סיעוד בבית המשפט

lawתביעה לתגמולי ביטוח סיעוד הינה על פי רוב תביעה כספית, שבה מבקש המבוטח כי בית המשפט יחייב הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח. תשלום תגמולי הביטוח יכול להיעשות על דרך של תשלום סכום מסוים למבוטח מדי חודש ("פיצוי") או על דרך של החזר בגין הוצאה שהוציא המבוטח בפועל כנגד קבלות ("שיפוי"). התביעה תוגש על פי רוב לבית משפט שלום, שלו הסמכות לדון בתביעות כספיות עד לסך של 2.5 מיליון ש"ח.

תביעה משפטית הינה תהליך ארוך ומורכב, המתחיל עם הגשת כתב תביעה. לאחר הגשת כתב הגנה נקבע מועד לדיון. הצדדים כפופים להוראות והחלטות של בית המשפט. ישנם מצבים שבהם התובע חייב להגיש חוות דעת רפואית כבר עם כתב התביעה, וישנם מצבים שבהם יהיה עליו להגיש חוות דעת רפואית בהמשך ההליך. חוות דעת רפואית חייב להיות ערוכה כדין בהתאם לפקודת הראיות, על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי לתביעה (כגון: גריאטריה, פסיכוגריאטריה, נוירולוגיה, רפואה פיזיקלית ושיקום, התפתחות הילד, וכיו"ב).

במסגרת ההליך המשפטי מתנהלים גם הליכים מקדמיים שבהם על כל צד לגלות לצד השני מהם המסמכים המצויים ברשותו הרלוונטיים לתביעה, וכן מענה על שאלון שיכול כל צד לשלוח לצד השני. עשויים להיות הליכים מקדמיים נוספים כגון דרישה להודות בעובדות מסוימות, דרישה למתן פרטים נוספים, הליכים הקשורים במינוי מומחה מטעם בית המשפט, ועוד.

לאחר השלמת הליכים מקדמיים, מגיש כל צד ראיות ומוצגים ואז מתנהל המשפט (ישיבת "הוכחות"). בתום הדיון בית המשפט מגיש כל צד סיכומים של טענותיו ולאחר מכן ניתן פסק דין.

Graduate-male-512תביעות ביטוח סיעוד רבות מסתיימות בפשרות בשלב כזה או אחר של הדיון, בהליכי גישור או בתום מו"מ ישיר בין הצדדים. על כן אין פסקי דין רבים בתחום משפטי זה. הסיבה העיקרית לכך שתביעות ביטוח סיעוד מסתיימות בפשרה הינה קושי ראייתי של התובעים להוכיח כי מצבם אכן עומד בתנאי פוליסת הביטוח. מבוטחים רבים אינם מודעים כלל לניסוח של פוליסת ביטוח סיעוד וסבורים כי די בהתקיימות מצב רפואי או עובדתי מסוים כדי לקבל את תגמולי הביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי. לצערנו מבוטחים רבים טועים בהבנת המצב המשפטי בו הם נמצאים, ואינם דואגים מבעוד מועד לגבות את מצבם הסיעודי במסמכים המתאימים, ובשל כך מוצאים עצמם ניצבים בפני אותו קושי ראייתי. לכן חשוב מאד להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום ביטוחי הסיעוד כבר כאשר מתעורר הצורך במימוש זכויות רפואיות ומשפטיות מול חברת הביטוח.

תביעות ביטוח סיעוד הן נישה מיוחדת בתחום דיני הביטוח. טיפול בתביעת ביטוח סיעוד מחייב ידע נרחב בדיני הביטוח בכלל ותחום ביטוחי הסיעוד בפרט. על עורך דין המטפל בתביעת ביטוח סיעוד להכיר היטב את דיני הביטוח, הוראות והנחיות של המפקח על הביטוח, כללים שנקבעו בפסיקה לצורך פרשנות פוליסות ביטוח, במיוחד פוליסות ביטוח בעלות הוראות שלהן יש יותר מפרשנות אחת. על מנת לנהל תביעת ביטוח סיעוד מוצלחת חשוב להכיר פסקי דין בביטוח סיעוד ואת הרלוונטיות שלהם למקרה הפרטני, וכמובן חשוב כי לעורך הדין יהיה ניסיון בניהול תביעת ביטוח סיעוד בבית המשפט, לרבות ניהול משא ומתן והליכי גישור, הנפוצים מאד בתביעות ביטוח סיעוד בשל מורכבותן.

law-512מבוטחים רבים מגישים תביעות בעצמם גם לבית המשפט לתביעות קטנות. הדבר כמובן אפשרי, אך לא אחת קורה כי המבוטחים, שאינם בקיאים די הצורך בדיני הביטוח, מוותרים שלא במודע על זכויות כאלו ואחרות שעשויות לעמוד לרשותם בפוליסת הביטוח שרכשו. אף קורה, שמבוטחים מבצעים טעויות משפטיות אשר פוגעות בזכויותיהם, מתוך חוסר ידע בניהול הליכים משפטיים. על כן בכל מקרה מומלץ להיוועץ עם עורך דין בתחום ביטוח סיעוד עוד לפני נקיטת כל סוג של הליך משפטי.

עורך דין סיעוד עומד לרשותכם בכל שאלה בנוגע לתביעות ביטוח סיעודי, בטלפון 03-7920777 או במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.