עדכונים ביחס להגדרת מקרה הביטוח

מאז החוזר שפרסם המפקח על הביטוח בשנת 2003, פורסמו חוזרים נוספים בעניין ביטוח סיעודי, אך ההגדרות הבסיסיות למקרה הביטוח נותרו זהות. ב"עמדת ממונה" מיום 25.1.15, הבהירה המפקחת על הביטוח מהי הפרשנות הראויה של הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות ביטוח סיעוד. לדברי המפקחת, הצורך בפרסום הבהרה זו עלה בעקבות תלונות שקיבל אגף הפיקוח על מקרים שבהם חברות הביטוח לא פירשו באופן ראוי את הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי.

לדברי המפקחת נמצאו מספר חברות ביטוח שפירשו באופן יצירתי את ההגדרות שקבע המפקח בשנת 2003, כגון חלוקה של הגוף לפלג גוף עליון ותחתון, כאשר פעולות כגון הלבשה ורחצה נאמדו באופן נפרד ושונה בין שני פלגי הגוף, למרות שאין כל זכר לחלוקה כזו בחוזר המפקח.

במסמך הודגמו שתי פעולות ואופן הפרשנות הראוי לגביהן:

ביחס לפעולה "לקום ולשכב" – יש לבחון באופן מהותי, האם מבוטח מסוגל לקום ולשכב מבלי לחלק את הבחינה לחלקי פעולה של "לקום" ו-"לשכב" בנפרד. כך למשל, מבוטח שמסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור בכוחות עצמו מישיבה לעמידה, הרי שאין ביכולתו לבצע את הפעולה "לקום ולשכב" בכוחות עצמו.

ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" – יש לבחון באופן מהותי, האם מבוטח יכול להתלבש ולהתפשט מבלי לחלק את הבחינה לתתי פעולות לפי פלגי גוף או צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח יכול ללבוש ולפשוט חולצה, אך אינו יכול ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון ללא עזרת הזולת, הרי שמבחינה מהותית, מבוטח זה אינו מסוגל לבצע  בכוחות עצמו את הפעולה "להתלבש ולהתפשט". מאליו מובן, כי מי שאינו לבוש בפלג גופו התחתון – אינו לבוש.

כאמור מדובר בעמדה רשמית של המפקחת על הביטוח, אשר קובעת מפורשות כי בעת יישוב תביעות, על המבטחות לבחון מסוגלותו התפקודית של המבוטח, לפי הפרשנות התכליתית המפורטת בחוזר. הלכה למעשה מדובר בגילוי דעת של אגף הפיקוח על הביטוח אודות האופן שבו יש לפרש את ההוראות שאותו אגף בדיוק פרסם עוד בשנת 2003.

לקבלת עמדת הממונה על הביטוח פנו אלינו במייל.

עורך דין סיעוד עומד לרשותכם בכל שאלה בנוגע לתביעות ביטוח סיעודי, בטלפון 03-7920777 או במייל או באמצעות טופס יצירת קשר באתר.